PEDIDO DE RESTITUIÇÃO EM CASO DE ERRO DE FATO

Ilmo. Sr. Delegado da Receita Federal 

..................., firma estabelecida à rua ................... nesta capital e Estado de ...................., verificando haver sido efetuado em duplicata, na repartição competente, o pagamento do imposto e respectivo adicional pertinentes ao exercício financeiro de ......, ano base de ......., conforme provam as fotocópias dos recibos inclusos, vem requerer a V. S.a. se digne mandar restituir a importância de R$ .................. (............), correspondente ao "quantum" devidamente pago, de acordo com o que dispõe a esse respeito a lei vem vigor.
Tratando-se, nesta hipótese, de erro de fato, em virtude do qual deverá ser reconhecido desde logo o seu direito creditório contra a Fazenda Nacional, a suplicante, por ser de justiça.

P. Deferimento 

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Requerente