EXTRAJUDICIAIS -  EM CAUSA PRÓPRIA

  	Pelo presente instrumento particular , .........................., ............................. (nome completo e por extenso), nacionalidade ..............................., estado civil ................................., profissão ..............................., CIC n.º ........................, Cédula de Identidade RG n.º .................................., residente e domiciliado à Rua ...................................., n.º ........., na cidade de ....................., Estado de ......................., nomeia e constitui seu bastante procurador, em causa própria, ................................ (nome completo e por extenso), nacionalidade ............................, estado civil .........................., profissão ..................................., CIC n.º ....................................., Cédula de Identidade RG n.º ...................., residente e domiciliado à Rua ..........................., n.º ........., na cidade de .................., Estado de ......................., para receber de .................................................................... (nome), a importância de .................................., da qual o mesmo é devedor, proveniente de fornecimento de materiais (ou a proveniência do que for), cujo pagamento deverá ser feito ao outorgante no dia ........... (data), como tudo consta no documento que nesta data faz entregar ao mandatário, o qual poderá agir livremente, para o que lhe confere poderes especiais para transigir, receber, passar o competente recibo e dar a respectiva quitação, substabelecer e praticar os demais atos necessários ao cabal desempenho deste mandato, que é irrevogável, tudo independente da prestação de contas, visto como já recebeu do mandatário igual quantia, da qual lhe dá plena e geral quitação; que, em conseqüência, cede e transfere ao mandatário esses que lhe ficam pertencendo e nos quais fica sub-rogado.

Local, data e assinatura com firma reconhecida.