Para:

Atenção a: 
 
De:
 
Assunto: Atestado de bons antecedentes
 
ATESTADO DE BONS ANTECEDENTES

Atestamos para os devidos fins que  o Sr. nome, residente nesta cidade à endereço, é pessoa de bons antecedentes, nada constando em nossos arquivos, até a presente data, que venha a desabonar sua conduta.

local, data

empresa
nome - cargo