Para:

Atenção a: 
 
De:
 
Assunto: Declaração para cancelamento de protesto
 
A QUEM POSSA INTERESSAR

Declaramos para os devidos fins que a nota promissória / duplicata número identificação, com vencimento em data, no valor de quantia, em nome da empresa  nome, endereço, de nossa emissão, foi indevidamente para o protesto. A mesma foi liquidada em nossa empresa. A firma mencionada continua merecedora de toda confiança e crédito, nada havendo que possa desaboná-la.

local, data

empresa
nome - cargo