DECLARAÇÃO DE RESPONSÁVEIS TÉCNICOS SUBSTITUTOS

Razão Social: ...........
Registro no CRF-........... n ° ..........., CNPJ n° ............ Responsável Técnico: ..........., CRF-........... n ° .......... 
Observação: Esta Declaração não se destina a cadastrar no CRF os Responsáveis Técnicos Substitutos que exercem atividade no estabelecimento, para isso devem ser encaminhados os documentos apropriados.
A - (    )   DECLARO   para os devidos   fins que exerce(m) atividade(s) no estabelecimento o(s) profissional(is) de nível superior (farmacêuticos e outros que atuem em áreas afins, como médicos, biomédicos, biólogos, enfermeiros, engenheiros químicos, etc.), abaixo identificado(s):
1 - Nome: ........... Conselho: CR ........... Profissão: ........... Função: ........... Horário de trabalho: ...........
2 - Nome: ........... Conselho: CR ........... Profissão: ........... Função: ........... Horário de trabalho: ...........
3 - Nome: ........... Conselho: CR ........... Profissão: ........... Função: ........... Horário de trabalho: ...........
4 - Nome: ........... Conselho: CR ........... Profissão: ........... Função: ........... Horário de trabalho: ...........
5 - Nome: ........... Conselho: CR ........... Profissão: ........... Função: ........... Horário de trabalho: ...........
B - (    ) DECLARO que não há outros profissionais de nível superior exercendo atividade no estabelecimento acima citado, de acordo com o item "A".
DECLARO, também, ter conhecimento de que a omissão de qualquer informação ou a declaração falsa no presente documento, sujeitar-me-á à ação criminal, pelo cometimento do crime de falsidade ideológica, previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, e falta ética prevista no artigo 22, inciso IV, do Código de Ética Profissional, bem como, me comprometo a comunicar ao CRF-RS  eventuais alterações que ocorrerem a qualquer tempo nas informações prestadas, sob pena de incorrer nas mesmas penalidades.
Observação: - Falsidade ideológica
Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é particular.
Parágrafo único. Se o agente é funcionário público, e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação ou alteração é de assentamento de registro civil, aumenta-se a pena de sexta parte.
..........., ........... de ........... de ...........
Assinatura do Representante Legal da Empresa  
Assinatura do Responsável Técnico