BAIXA DE EMPRESA
Ilmo (a) Sr. (a). Presidente do Conselho Regional de Farmácia do ...........
DA FIRMA
........... , com sede na av./rua ..........., nº ..........., bairro/distrito ..........., na cidade de ........... - ........... (UF), CEP ........... (endereço completo: tipo, nome do logradouro, número, complemento, bairro/distrito, município, Unidade Federativa e CEP ), registrada no CRF-......... sob o número. 
DO PROPRIETÁRIO
........... (nome civil por extenso), ........... (nacionalidade), ........... (naturalidade), ........... (estado civil) ........... (profissão), ........... (documento de identidade, número e órgão expedidor), ........... (CPF), ........... (endereço residencial (tipo e nome do logradouro, nº, complemento, bairro/distrito, município, unidade federativa e CEP).
DO PEDIDO
Vem requerer a V. Sa., em obediência ao que dispõe a Lei nº 3.820/60, Baixa da Inscrição de Firma.
Nestes termos
Pede deferimento
..........., ........... de ........... de ...........
Ass. do Proprietário
Observação: Isento de reconhecimento de firma, conforme o Decreto nº 63.166/88. D 63166-1988