A  presente  atesta,  para  fins  alfandegários,  que  o  carregamento  sob  o conhecimento  de  embarque n.º ..... consiste em doação feita por ........... (nome do doador) em benefício de ........... (nome, CNPJ e endereço do donatário). 
Os bens incluídos no carregamento estão listados abaixo.  A doação é feita sem custos para a instituição beneficiária:  o frete foi pago nos Estados Unidos da América e a operação não envolve câmbio.
Lista itemizada dos bens: (quantidade, valor estimado e descrição, inclusive, conforme o caso, marca, ano, modelo, número de série e fabricante)
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(cidade e data)
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(assinatura)
(nome completo e título)